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　　大咖集结，教你“吃出好血糖”！“民以食为天”是我国传承了千年的俗语，反映了老百姓对“吃”的美好向往和追求。然而，长期以来的高碳水饮食结构导致的餐后血糖迅速升高，恰恰也是糖尿病患病率不断升高的重要“元凶”之一，促使我国成为糖尿病大国患病率达12.8%，患病人数近1.3亿，位居全球首位[1-2]。随着病程的进展，胰岛β细胞功能不断下降，糖尿病患者需使用胰岛素进行血糖管理。预混胰岛素具有全面、平稳控制基础和餐后血糖，减少注射次数和改善依从性等优势，赢得了广大糖尿病患者的青睐。对于如何进行餐后血糖的评估和管理，以及如何优化预混胰岛素的选择，杨文英教授、母义明教授等多位内分泌大咖来到了中知灼见·云享峰会，通过线上直播进行了精彩的阐述。“病从口入”高碳水饮食为餐后血糖的升高“添砖加瓦”中国人群膳食结构不平衡，饮食中碳水化合物为主，占50%以上[3]，其中98.7%为精制谷物[4]，如米饭、馒头等。精制谷物的升糖指数（GI）较高， 入后会导致餐后血糖迅速上升，并增加糖尿病的发生风险。目前我国临床上糖尿病的诊断主要基于空腹和餐后2小时血糖。研究发现，在OGTT试验所有血糖点中，餐后1小时血糖对未来糖尿病发生的预测有积极的意义。究其原因，可能与餐后1小时血糖更好的反映了第一时相和第二时相的胰岛素分泌、特别是与第一时相的胰岛素分泌有关，因而具有较好的预测价值。另外，OGTT试验中血糖波动次数越多、血糖越早回到基线，提示β细胞功能越好，未来发展为糖尿病的风险相对越低。基于中国人群饮食特点，可通过饮食干预和药物治疗来进行餐后血糖的管理：①饮食方面，采用地中海饮食或低碳水化合物饮食，减少总体碳水化合物的 入。②药物方面，与口服降糖药相比，餐时胰岛素及类似物和预混胰岛素在整体血糖及餐后血糖的控制方面更有优势，尤其是预混胰岛素类似物50，可以更好的应对中国饮食偏好带来的血糖问题。餐后高血糖是指 入食物1-2小时后血糖>7.8mmol/L[5]，是糖尿病进展的直观指标。4C研究证实，餐后血糖对心血管事件、全因死亡终点事件以及糖尿病发生风险预测能力优于空腹血糖及HbA1c[6]。由于东、西方人群糖尿病病理生理存在差异，东方人群β细胞分泌功能降低更显著，中国患者应更加重视餐后血糖的管理。中国糖尿病患者起始胰岛素治疗时，病程已达6~8年，平均HbA1c>9%[7-10]。启动后，基础胰岛素+口服降糖药（OAD）方案难以持久维持HbA1c。因此，早期识别哪些患者需要胰岛素治疗以及选择合适的胰岛素方案，对患者的血糖控制具有重要意义。研究显示，刺激后的C肽<0.6nmol/L、空腹C肽<0.25nmol/L，提示需启动胰岛素治疗[11]。预混胰岛素类似物较基础胰岛素可更好地控制餐后血糖[12]，且预混胰岛素类似物50对餐后血糖的控制优于低预混胰岛素类似物[13]。专家解读从C肽数据破解胰岛素方案选择难题 杨文英教授的经验分享，空腹C肽标志内生胰岛功能是否缺乏，决定是否启用胰岛素治疗◢ 正常范围：0.2-0.6 nmol/L◢ <0.2 nmol/L，胰岛功能绝对缺乏，即刻启用胰岛素治疗◢ <0.3 nmol/L，胰岛功能相对缺乏，后续考虑胰岛素治疗餐后2小时C肽：标志储备胰岛功能情况，决定是否启用预混胰岛素治疗◢ 正常人平均水平：2.5 nmol/L◢ <0.6 nmol/L：绝对缺乏◢ <0.8-1.0 nmol/L：相对缺乏◢ ＞1.5 nmoL/L：基础胰岛素+OAD◢ <1.5nmol/L：预混胰岛素两针短期胰岛素强化治疗后，预混胰岛素方案的个体化选择短期胰岛素强化治疗是T2DM患者强化血糖控制的重要方法之一，可以减少或消除高糖毒性对胰岛细胞的损伤，恢复β细胞功能[14-15]。同时，胰岛素强化治疗后根据患者特点，后续需转为OAD、基础胰岛素+OAD或每日多次胰岛素注射治疗方案。对于新诊断患者以及年轻、无严重并发症、胰岛β细胞功能尚好的患者，可转为OAD治疗；对于较年轻、BMI高、强化方案中胰岛素日剂量较少且餐时比例低、具有一定的β细胞功能的患者，可以转为基础胰岛素+OAD治疗；而对于病程较长、血糖水平较高、胰岛功能较差的患者，建议转为每日多次胰岛素注射治疗。另外，与基础+餐时方案相比，预混胰岛素有着相似的疗效和安全性，但是使用更加简便，有利于患者长期依从[16-17]。短期胰岛素强化治疗时，中国人群的餐时胰岛素占比在50%以上，稍高于西方人群，这可能与中国饮食结构中碳水化合物比例较高、胰岛素早相分泌缺失有关。CLASSIFY研究中国亚组分析显示，餐后血糖增幅≥4.4 mmol/L或餐后血糖≥13.5 mmol/L的T2DM患者，预混胰岛素类似物50的疗效显著优于低预混胰岛素类似物。基于患者自身特点、饮食特征以及相关临床证据，预混胰岛素类似物50可能更适合部分餐后血糖明显升高的中国T2DM患者。总结

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　　中国人群饮食中碳水化合物比例高，一方面增加了餐后高血糖和糖尿病发生风险，另一方面，对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，增加了餐时胰岛素的需求。CLASSIFY研究显示，对于餐后血糖增幅较高或碳水化合物 入比例较高的患者，预混胰岛素类似物50的疗效显著优于低预混胰岛素类似物，因此，对于部分中国糖尿病患者，预混胰岛素类似物50可能是更为合适的选择。

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